致居住在海外，不具有日本国民健康保险资格的外籍患者

※该就诊申请表由医疗代理机构填写。

有关预约诊察室门诊和第二诊疗意见咨询的详情，请参见“外籍患者预约诊察室门诊就诊指南”与“外籍患者第二诊疗意见咨询指南”。

对于居住海外并且不具有日本国民健康保险资格的患者，请务必通过已在日本外务省登录的医疗代理机构进行申请。我院国际诊疗部不受理个人的申请，敬请谅解。以下为外务省登录的医疗代理机构（身元保证机构）名单，敬请参考。

• 身元保証機関（登録医療コーディネーター等）のリスト
  List of Registered Guarantors (Medical Coordinators, etc.)

• 身元保証機関（登録旅行会社）のリスト
  List of Registered Guarantors (Travel Agencies)

如您需接受紧急医疗处置，请向本院国际诊疗部咨询。

致外务省登录的医疗代理机构（身元保证机构）

如果您是第一次使用此表格进行申请，请准备好您在外务省的登记号并与国际诊疗部联系。我们将通知您进入申请表页面的密码。

顺天堂大学医学部附属顺天堂医院
国际诊疗部
电话：+81-3-5802-1985
邮箱：intl@juntendo.ac.jp