PET／CT検査予約

ご紹介の流れ

１．保険適応の確認

FDG-PET／CT の保険適応は以下の通りです。ご確認ください。またこれに関してご不明の点は下記（PET予約専用番号）までお問い合わせください。

1. 悪性腫瘍：他の検査，画像診断により，病期診断，転移，再発の診断が確定できない場合
2. てんかん：外科治療を前提とする場合
3. 虚血性心疾患による心不全：他の検査で判断がつかない場合
4. 心サルコイドーシス：炎症部位の診断が必要な場合
5. 大型血管炎：炎症部位の診断が必要な場合

２．予約枠の取得

患者さんと日程のご相談の上、順天堂医院PET検査受付へお電話をしてください。

予約専用番号

03-5802-1900

その場で希望日照会および調整後、検査日時を確定致します。

３．患者情報確認

検査日時の確定後、以下を電話担当者にお伝え下さい。

４．検査申し込み

検査種に応じたご紹介関連書類一式をダウンロードし、PET／CT検査申し込み票（診療情報提供書）に必要事項をご記入のうえ、PET／CT検査申し込み票（診療情報提供書）に記載してあるFAX番号へ送信をしてください。

FAX 番号

0120-03-3946　又は　03-5802-3946

FAXは地域医療連携室に送付されます。
予約日確定後のFAX送信に関するお問い合わせは地域医療連携室　内線5096へお問い合わせください。

５．検査案内

PET／CT検査予約票に確定した検査日等をご記入の上、ダウンロードした書類（診療情報提供書、PET／CT検査予約票、PET／CT検査説明書及び同意書、問診票）を患者さんにお渡しください。また、FAX受信後から数日以内、検査前日、またはその両日に当院担当者より患者さんに電話にて検査のご案内を致します。

６．当院で検査施行

患者さんの当日のご案内～検査終了までは当院が責任を持って対応・フォロー致します。また、速やかに読影を行い、検査結果のレポートを作成します。

７．至急の検査依頼

検査をお急ぎの場合は、上記の予約専用電話にてその旨をお伝えください。予約日3日以内の検査でも可能な場合が有ります。また、検査結果についてお急ぎの場合もお申し出ください。

ご紹介関連書類ダウンロード

１．ご紹介関連書類ダウンロード

検査種	PET/CT検査に関する説明書・同意書，PET/CT検査予約票，PET/CT検査当日の流れ・注意事項，PET/CT検査の被ばくについて，PET/CT問診票，PET/CT検査申し込み票(診療情報提供書)
全身（悪性腫瘍）	ダウンロード
脳（てんかん）	ダウンロード
心臓サルコイドーシス	ダウンロード

＊当院受診歴ある方は、「ID No.」を記載してください。ない方は、空欄のままで問題ありません。

２．予約専用電話

PET検査受付　電話番号

03-5802-1900

３．FAX送信番号

FAX番号　地域医療連携室

0120-03-3946　又は　03-5802-3946

４．ご不明な点は「PET検査受付」までお問合せ下さい。

PET検査受付　電話番号

03-5802-1900

５．お問合せ時間

受付時間	月～金　　10：00～17：00 土　　　　10：00～13：00（第2土曜日・祝日を除く）
休診日	第二土曜日、 日曜・祝日 年末年始12/29～1/3、 創立記念日5/15