診断書・証明書のお申込み

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文書受付

保険会社、勤務先、役所等に提出する診断書・証明書等の作成をご希望の方は、文書受付にてお申込みください。
受付場所 1号館1階 医療サービス支援センター内　文書受付　
受付時間 平日 9：00～17：00
土曜日 9：00～13：00  
※休診日および時間外は受け付けておりません。受付時間内に文書受付までお越しください。

申込み時に必要なもの

  1. ご本人が申込み
    ①診察券
    ②診断書・証明書等の指定様式
    ③文書料金・郵送料金
  2. ご家族・ご親族が申込み
    ①患者さんの診察券、健康保険証
    ②申込まれる方の身分証明書
    ③診断書・証明書等の指定様式
    ④文書料金・郵送料金
  3. 保険会社等の代理人が申込み
    ①患者さんからの委任状または同意書（任意書式）
    ②申込まれる方の身分証明書
    ③診断書・証明書等の指定様式
    ④文書料金・郵送料金

申込み方法

  1. 文書受付に設置してある番号発券機で、受付番号札をお取りください。
  2. 「診断書・証明書等申込書（以下、申込書）」と「宛名ラベル」を記入のうえ、お申込みください。
  3. お申込み内容を確認後、申込書の控えをお渡しします。控えは、文書受け取りやお問い合わせの際に必要となりますので保管をお願いします。
  4. 文書料金・郵送料金は先払いです。お申込み後、自動精算機または支払い窓口でお支払いください。出来上がった文書は原則、配達記録の残るレターパックライトでお送りします。

申込みの注意事項

  1. 他院への紹介状（診療情報提供書）・当院書式の診断書は、文書受付でお申込みできません。診察時に担当医までお申し出ください。
  2. 郵送でのお申込みは原則受け付けておりませんが、来院が難しい場合はお問い合わせください。
  3. 保険会社等、代理人による郵送でのお申込みは受け付けておりませんので、ご了承ください。
  4. 下記の文書は、作成前に診察や測定・検査が必要になる場合があります。詳しくは、診察時担当医にご相談ください。
    ・身体障害者診断書・意見書
    ・臨床調査個人票
    ・国民年金・厚生年金保険診断書（新規・更新）
    ・公害健康被害認定患者主治医診断報告書
    ・自動車損害賠償責任保険後遺症診断書
    ・施設入所のための健康診断書
    ・補装具診断書意見書　　など
  5. 傷病手当金請求書・労災休業補償請求書を申込まれる方は、事前に、証明期間をご確認ください。
  6. 入院中に転科された（診療科が変わった）場合は、入院された科ごとに作成しますので、診療科ごとに文書のご用意をお願いいたします。
  7. 連絡先は、日中に連絡がとれる電話番号をご記入ください。

申込みからお渡しまでの流れ

  1. 文書料金のお支払状況を確認後、文書作成に入ります。出来上がりまでに5～6週間を予定していますが、お預りする文書や担当医によって作成に要する期間が異なりますので、あらかじめご了承ください。なお、文書作成後の申込取消はいたしかねます。
    ※毎年3月～7月にかけては、担当医への作成依頼が大変集中します。通常のお渡しよりお待たせすることがありますので、あらかじめ時間に余裕をもってお申込みください。
    　
  2. 文書の受付からお渡しまで

    お申し込みからお渡しまでの流れ

各種文書料金と郵送料

文書料金は以下の一覧表をご参照ください。
出来上がった文書は原則、配達記録の残るレターパックライトでお送りします。


2026年3月1日受付分より、以下の文書料金を改定いたします。
改定前 改定後
診断書・証明書（当院用紙） 3,300円（税込） 5,500円（税込）
健康診断書 3,300円（税込） 5,500円（税込）
臨床個人調査票 3,300円（税込） 5,500円（税込）
小児慢性特定疾病医療意見書 3,300円（税込） 5,500円（税込）
精神障害者手帳用診断書 3,300円（税込） 5,500円（税込）
自立支援（精神通院）診断書 3,300円（税込） 5,500円（税込）
肝炎治療費助成診断書 3,300円（税込） 5,500円（税込）
外来領収証明書 660円（税込） 1,650円（税込）
皆さまのご理解とご協力をお願いいたします。

お問い合わせ先

文書受付
電話番号 03-3813-3111　内線 5887・5888
受付時間 平日 9：00～17：00
土曜日 9：00～13：00  
※休診日および時間外は受け付けておりません。