連携医療機関からのご紹介患者さんの受診、臓器病変の精査、鑑別診断や病勢評価のための検査等ご希望の方は、メディカル・コンシェルジュにて、初診のご予約を受け付けております。
受診連絡票・保険情報記入用紙（FAX用）
こちらの用紙に必要事項をご記入いただき、FAXにてメディカル・コンシェルジュまでお送りください。
検査の実施について
事前に必要と思われる検査項目については、必要書類をお送りいたしますので、直接ご連絡ください。
紹介状（診療情報提供書）のご持参をお願いいたします
受診時には、かかりつけ医の先生からの診療情報提供書（紹介状）をご持参いただいております。受診ご希望の場合は、事前にメディカル・コンシェルジュまでお問い合わせください。
順天堂大学医学部附属順天堂医院 難病連携医療機関登録申込書
難病連携医療機関としてご登録をご希望の際は、用紙に記載の上、メディカル・コンシェルジュまでFAXまたはご郵送ください。その後、当院よりご連絡させていただきます。
郵送先
順天堂大学医学部附属順天堂医院 １号館２階２Ｃ メディカル・コンシェルジュ
〒113-8431 東京都文京区本郷3-1-3
